Aanmeldformulier kandidaat MiAM 2019

Je meldt je voor de Master in Addiction Medicine aan door onderstaand formulier in te vullen.

Je hebt hiervoor de volgende informatie nodig:

  • 1 pasfoto
  • kopie bewijs van registratie als basisarts
  • getekende akkoordverklaring van deelname aan de opleiding door directie of budgetverantwoordelijke van de instelling
  • Curriculum Vitae met daarin:
  • vooropleiding (universitaire opleiding, studierichting, afstudeerrichting, universtiteit, datum diploma)
  • postdoctorale cursussen/opleidingen (cursus/opleiding, opleidingsinstituut, datum diploma)
  • predoctorale werkervaring (periode, instelling, functie, stagebegeleider)
  • werkervaring als geregistreerd basisarts (periode, instelling, functie)
Persoonsgegevens
Zakelijke gegevens
Bijlagen
Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.
Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.
Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.
Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.